伴隨著我國全面建成小康社會、決勝脫貧攻堅戰(zhàn)的時代進程，保險業(yè)在“健康中國”建設、鄉(xiāng)村振興、積極應對人口老齡化等國家戰(zhàn)略中的作用日益凸顯。
2003年，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽壽險公司”）在境外成功上市，并創(chuàng)下當年全球最大IPO紀錄。20年來，該公司始終堅持主動融入國家大局、服務社會民生的政治站位，積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設，深度探索服務“健康中國”之路。
鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險
促進多層次醫(yī)療保障有序銜接
近年來，隨著商業(yè)保險公司廣泛參與國家城鄉(xiāng)居民大病保險、長期護理保險、社保補充醫(yī)療保險、城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險、健康保障委托管理業(yè)務，商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系中的作用得到不斷加強。
十八大以來，黨中央、國務院把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，出臺系列政策文件支持和鼓勵商業(yè)保險機構積極參與國家多層次醫(yī)療保障體系建設，發(fā)展商業(yè)健康保險，服務國家醫(yī)保治理，助力全面推進“健康中國”建設。
2016年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》正式頒布，鼓勵商業(yè)保險機構在完善全民醫(yī)保體系、健全醫(yī)保管理服務體系、發(fā)展商業(yè)健康保險、投資設立醫(yī)療機構、探索中醫(yī)健康保障模式等多個方面參與“健康中國”建設。提出到2030年，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高。
2020年，《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，強調促進基本醫(yī)保、商業(yè)保險等多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展及各層次互補銜接，提出積極引入社會力量探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局，提出增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯動改革。商業(yè)健康保險是有效銜接社保的重要補充保障，是服務國家醫(yī)保治理的重要社會力量，是聯通醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的重要紐帶。
2021年，國務院辦公廳印發(fā)《“十四五”全面醫(yī)療保障規(guī)劃》，再次強調完善多層次醫(yī)療保障體系，鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。
2022年，黨的二十大報告進一步明確提出促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。
發(fā)展多層次健康保險
助力國家醫(yī)保體系建設
中國人壽壽險公司積極貫徹落實國家相關政策精神，全面開展政策性健康保險，大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極經辦國家基本醫(yī)療保險，創(chuàng)新探索“保險保障+健康服務”發(fā)展模式，助力國家多層次醫(yī)療保障體系建設。
大力發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險，做好基本醫(yī)保保障延伸。為解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”的問題，2012年國家六部委發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，實施大病保險制度。中國人壽壽險公司高度重視、精心部署、積極推進，成為政府重要合作商。截至2022年底，公司在辦的大病保險項目共計200余個，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民。自開展城鄉(xiāng)居民大病保險以來，公司累計向9000多萬人次賠付支出1600多億元。大病保險有效促進了政府主導與市場機制作用的結合，提高了基本醫(yī)保運行效率，提升了居民風險保障水平。
在青海，中國人壽壽險公司與青海省政府合作，打造了“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務模式。2012年，青海省在全國率先啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，中國人壽壽險公司作為最早承辦大病保險的保險機構之一，為海南、黃南、果洛和西寧三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供高額醫(yī)療保障服務。2017年以來，根據當地醫(yī)保安排，逐步承接基本醫(yī)保委托經辦服務。2019年，成功實現“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務，提升了結報效率，便捷參保群眾。
積極參與長期護理保險試點，助推國家制度落地鋪開。為積極應對人口老齡化、健全社會保障體系，2016年原人社部發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，組織開展長期護理保險制度試點。中國人壽壽險公司高度重視，以“政府主導、專業(yè)運作、保本微利、長期經營”為宗旨，積極參與各地長期護理保險試點工作，是最早響應國家長期護理保險政策、參與制度試點的商保機構之一。公司先后成功打造了成都、張家港、廣州、天津、東營等典型模式，為探索長期護理保險制度積累經驗。截至2022年底，公司已開展近60個長期護理保險項目，覆蓋2700多萬人。長期護理保險在減輕失能家庭經濟負擔、提升失能人員生活品質、促進養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展、創(chuàng)新社保管理模式等方面發(fā)揮了積極作用。
在四川成都，中國人壽壽險公司創(chuàng)新實踐護理服務全流程、網格化管理，打造“真實、樸實、扎實”的“三實”標桿。制定《個體居家管理工作指引》等10余個全流程管理制度，建立專業(yè)服務團隊，醫(yī)學背景人員占比達50%，接受全國政協委員、國家醫(yī)保局、媒體、省市調研60余次。
大力發(fā)展社保補充醫(yī)療保險，拓展普惠保險保障深度。社保補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險的補充與延伸，中國人壽壽險公司積極與政府合作開展相關業(yè)務。積極響應黨的十九大報告提出的“不斷滿足人民日益增長的美好生活需要”，公司2018年開發(fā)“美好生活”系列醫(yī)保補充醫(yī)療產品，滿足各地對職工及居民補充醫(yī)療險業(yè)務的多樣化需求，助推脫貧攻堅、鄉(xiāng)村振興。2022年以來，積極對接政府“一城一策”惠民版醫(yī)療保障需求，積極發(fā)展城市定制型商業(yè)醫(yī)療險。公司承保的珠海大愛無疆、廣州穗歲康、杭州西湖益聯保、成都惠蓉保、龍江惠民保等多個項目在投保率、保障范圍、保障水平等方面成為市場標桿。截至2022年底，中國人壽壽險公司已累計落地100余個城市定制型商業(yè)醫(yī)療險項目，承保人數超過2200萬。
在廣東珠海，2019年起，中國人壽壽險公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作，共同開展城市定制型“大愛無疆”醫(yī)療保險項目。該項目與珠海市醫(yī)保政策對接互補，全面覆蓋老齡、病困和低收入人群，構建了“基本+大病+附加補充”的多層次醫(yī)療保障體系。三重保障下，超額住院醫(yī)療、抗腫瘤自費藥、個人負擔住院費用均可報銷較高比例，患者醫(yī)療費用負擔顯著降低。
積極發(fā)展商業(yè)健康保險，助力織密多層次保障。中國人壽壽險公司積極貫徹落實國家發(fā)展商業(yè)健康保險的系列政策，堅持回歸保險本源，推進健康保險產品供給端改革，打造多元化健康保險產品體系建設，滿足廣大人民群眾日益增長的健康保障需求。持續(xù)豐富健康保險產品體系，加大健康保險產品創(chuàng)新，不斷強化老年人群、慢病人群、新市民等細分人群商業(yè)健康保險產品研發(fā)工作。近三年，累計開發(fā)健康保險新產品百余款，涵蓋醫(yī)療、疾病、護理等保障功能。
落實健康保險幫扶責任，守護人民美好生活。中國人壽壽險公司發(fā)揮保險主業(yè)優(yōu)勢，加強脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興統(tǒng)籌銜接，建立具有中國人壽特色的“大病保險+商業(yè)保險”幫扶機制。“十三五”期間，中國人壽壽險公司積極響應地方政府大病保險責任向貧困人群傾斜的政策要求，通過“一降兩提高”（降低起付線，提高報銷比例和封頂線），有效提高建檔立卡人群保障水平，以精準保障助力精準幫扶，有效助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)；專門針對貧困人口開發(fā)了美好生活扶貧補充醫(yī)療保險產品，為脫貧攻堅提供強有力支撐。2021年，中國人壽壽險廣西崇左分公司健康保險部榮獲“全國脫貧攻堅先進集體”榮譽稱號。脫貧攻堅取得全面勝利之后，中國人壽壽險公司加強脫貧攻堅與鄉(xiāng)村振興統(tǒng)籌銜接，積極承辦帶有幫扶責任的經辦項目；全面落實大病保險困難人群傾斜政策，帶有幫扶傾斜責任的項目占比超80%；開發(fā)鄉(xiāng)村振興系列專屬醫(yī)療保險產品，2022年為59萬人次提供賠付服務。
積極整合健康資源
構建國壽特色健康服務體系
中國人壽壽險公司積極貫徹落實國務院促進“互聯網+醫(yī)療健康”發(fā)展意見，順應行業(yè)趨勢，以落實集團公司“大健康”整體戰(zhàn)略布局為總行動綱領，以打造中國人壽特色的、覆蓋全生命周期的健康服務生態(tài)圈為發(fā)展目標，積極整合醫(yī)療健康服務資源，推進包括線上健康管理服務平臺、線下體檢中心等在內的“線上+線下”互聯互通的健康服務體系建設，面向政保、個人、團體等客戶提供多樣化健康服務，逐步探索“保險保障+健康服務”的模式創(chuàng)新。線上健康管理服務平臺--“國壽大健康”線上平臺自2017年對外發(fā)布以來，服務項目持續(xù)豐富，注冊用戶不斷增長。
積極參與委托管理
助力醫(yī)保治理現代化
醫(yī)療保障經辦實現“共建共治”。中國人壽壽險公司積極響應政府“引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”政策號召，是最早參與政府醫(yī)療保障業(yè)務經辦的商業(yè)保險公司之一。健康保障委托管理范圍已實現基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、工傷保險、生育保險、扶貧防貧、意外醫(yī)療、職工補充、基金監(jiān)管、DRG、DIP等諸多類型業(yè)務的廣覆蓋。
一是積極參與基本醫(yī)保經辦。2002年國家啟動推行新型農村合作醫(yī)療制度后，中國人壽壽險公司于2003年在行業(yè)內率先試點經辦新型農村合作醫(yī)療經辦業(yè)務。2007年國家啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，中國人壽壽險公司當年又在行業(yè)內率先經辦了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。2016年國務院出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》后，中國人壽壽險公司積極配合政府部門推進“兩保合一”。經過多年的經驗積累，在河南、江蘇、廣東、貴州等地打造了一批典型模式，得到各級政府肯定。
二是全力支持參與基金監(jiān)管新經辦。按照國家醫(yī)保局積極引入商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的有關政策，積極參與飛行檢查工作，自2019年以來連續(xù)4年中標國家醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保飛行檢查項目。
三是積極響應國家醫(yī)保支付方式改革政策。聯合科技企業(yè)，在遼寧營口、黑龍江佳木斯、陜西韓城、四川眉山等多地參與國家DIP、DRGs等按支付方式改革試點，取得階段性成效。
四是積極開展新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障試點委托承辦業(yè)務。2022年在北京、江蘇、四川、廣東等地中標4個省級項目。
在遼寧營口，中國人壽壽險公司投入醫(yī)?？萍冀ㄔO力量，全流程參與營口DIP支付方式改革，提供基金精算、政策咨詢、病種支付標準測算、結算流程改造及系統(tǒng)平臺建設等多項服務，依托結算大數據和考核監(jiān)督信息化平臺，輔助強化醫(yī)療費用考核，促使醫(yī)療機構更傾向于接收救治疑難、危重癥患者，降低醫(yī)療成本。
科技賦能提升服務水平。中國人壽壽險公司持續(xù)加強科技創(chuàng)新能力，致力于醫(yī)保公共服務標準化規(guī)范化建設，持續(xù)助力醫(yī)保高質量發(fā)展。
一是支持國家部委開展新農合跨省異地聯網結算，利用全國機構網絡、垂直管理及資金統(tǒng)一清算等優(yōu)勢，高效開展資金墊付工作，有效破解跨省就醫(yī)結算過程中的瓶頸，使更多患者享受跨省就醫(yī)結報服務。
二是通過公司大病保險系統(tǒng)與外部系統(tǒng)對接，在3萬多家醫(yī)院開展大病保險“一站式”結算服務，患者在一個出院窗口完成基本醫(yī)保、大病保險等一攬子報銷政策的即時結算，簡化報銷流程，實現“最多跑一次”目標。
三是積極打造“智能審核+機構巡查+案件調查+專家會審”四位一體的醫(yī)療風險管控體系。2016年以來，通過信息化手段，建成了智能審核體系，涵蓋了事前、事中、事后全流程管理場景，覆蓋醫(yī)院醫(yī)囑開具到商保公司理賠結算的整體流程，審核規(guī)則實現了動態(tài)積累和迭代優(yōu)化，保證了審核的精準性。
四是積極推廣“政商一體化”結算模式。發(fā)揮公司政府合作平臺優(yōu)勢，在政保業(yè)務基礎上增加商保業(yè)務一體化結算，目前在遼寧、云南、四川、江蘇等地落地100多個一體化結算項目，減輕群眾資金墊付壓力，優(yōu)化了客戶理賠體驗。
站在股改上市20周年的新起點上，中國人壽壽險公司將始終堅持“以人民為中心”的發(fā)展思想，堅決落實黨中央決策部署，踐行金融保險工作的政治性、人民性和專業(yè)性，加大多元化產品供給，提升專業(yè)化服務能力，做健康風險的“守護者”、做醫(yī)保治理的“參與者”、做人民健康的“促進者”，用保險力量促進人民獲得感、幸福感、安全感不斷增強。（喻大亨）
